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SamuWeb - Sistema de Apoio e Manutenção UNIMED
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Obs.: Digite apenas números (ex.: 12345678900)
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Dependente
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Masculino
Feminino
Estado Civil:
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Solteiro(a)
Casado(a)
União Estável
Separado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Outros
Tem filho(s):
(Valor Obrigatório)
Sim
Não
Quantos filhos você tem?
Gestante:
(Valor Obrigatório)
Sim
Não
Quantas semanas de gestação?
Contato (celular/WhatsApp):
(Valor Obrigatório)
Obs.: Digite apenas números, incluindo o nono dígito, caso haja. (ex.: 5583940028922)
E-mail:
(Valor Obrigatório)
SUA SAÚDE
1 - Está satisfeito com a sua saúde?
(Valor Obrigatório)
Sim
Não
2 - Você sente algum tipo de dor com frequência?
(Valor Obrigatório)
Sim
Não
Explique melhor o que você sente.
3 - Pratica alguma atividade física (exceto atividades relacionadas à rotina diária de trabalho)?
(Valor Obrigatório)
Sim
Não
Qual(is) atividade(s) física(s)?
Com que frequência você as pratica?
1x a 2x por semana
3x a 4x por semana
5x ou mais por semana
4 - Fuma?
(Valor Obrigatório)
Sim
Não
Tem vontade de parar de fumar?
Sim
Não
5 - Informe seu peso (em kg):
(Valor Obrigatório)
6 - Informe sua altura (em metros):
(Valor Obrigatório)
7 - Com qual frequência você vai ao médico?
(Valor Obrigatório)
Mensalmente
A cada 3 meses
A cada 6 meses
Anualmente
Somente quando estou me sentindo mal
Faz muito tempo, não lembro
Qual especialidade da medicina?
8 - Você tem pressão alta (hipertensão)?
(Valor Obrigatório)
Sim
Não
Não sei
9 - Alguém da sua família tem pressão alta?
(Valor Obrigatório)
Não
Pai
Mãe
Avó(s)
Não sei
Irmã(o)
10 - Você tem (ou já teve) alguma das doenças abaixo?
(Valor Obrigatório)
Não
Acidente Vascular Encefálico
Angina de peito
Artrite
Infarto agudo do miocárdio
Lúpus
Psoríase
Usa marcapasso
Outros
11 - Você tem diabetes?
(Valor Obrigatório)
Sim, tenho diabetes
Sim, tenho pré-diabetes
Não
Faz controle da glicemia?
Sim
Não
Usa medicação para controle de glicemia?
Sim
Não
12 - Alguém da sua familia tem diabetes?
(Valor Obrigatório)
Não
Pai
Mãe
Avó(s)
Não sei
Irmã(o)
13 - Em relação à saúde mental, tem algum histórico de diagnóstico?
Não
Transtorno de ansiedade depressão
Transtorno bipolar
Demência
TDAH - Transtorno Deficit de atenção com hiperatividade
TEA - Transtorno do Espectro Autista
Outros
Informe seu diagnóstico:
14 - Você faz algum tipo de terapia?
(Valor Obrigatório)
Sim
Não
Informe o tipo de terapia:
Usa medicação para efeitos de terapia?
(Valor Obrigatório)
Sim
Não
15 - Você ou alguém de sua familia já teve câncer?
(Valor Obrigatório)
Sim
Não
15.1 - Qual tipo de câncer?
15.2 - Quem da sua família tem histórico de câncer?
Pai
Mãe
Avó(s)
Não sei
Irmã(o)
15.3 - Qual tipo de câncer?
16 - Em relação às vacinas, com quais você está em dia?
(Valor Obrigatório)
Triplice Viral (sarampo, caxumba e rubéola)
DTP (difteria, tétano e coqueluche)
Influenza
Hepatite B
Outros
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